Bitkisel Sağlık Ürünleri

Fasiyal Sinir

Fasiyal Sinir Hakkında Veri ler

Fasiyal sinir hakkında bilinmesi gerekenler vede daha fazlası için aşşağıdaki yazımızı okuyabilirsiniz . . . . .

Fasiyal Sinir vede Hastalıkları
 Doç . Dr . Oğuz BASUT
 

Yüzümüzün estetiğini en aþýrý etkileyen , fasiyal sinir fonksiyonlarıdır . Mimik hareketlerin görünür olması fasiyal sinir patolojilerinde hastanın erken dönemde doktora müracaatına olanak sağlar . Dolaysıyla hekim tarafından erken tanı vede Tedavi(iyileþtirme) si yapılabilir .

Fasiyal sinir kraniyal motor sinirler içinde en sık fonksiyonu bozulan sinirdir . Bunun en önemli sebebi diğer sinirlere göre çok uzun vede dar bir kemik kanal (Fallopian kanal) içinde kıvrımlar yaparak seyretmesidir . Dolayısıyla liflerde blok yada yozlaþma olayları hızla kendini gösterebilmektedir . Nitekim fasiyal sinir paralizilerinin %90'ı bu kemik kanal içindeki 1 patolojiye bağlı ollaraak ortaya çıkmaktadır . Bu sebep le sinirin temporal kemik içindeki anatomisinin iyi bilinmesi önemlidir (1 ,2 ,3) .

Konjenital , nörolojik , metabolik , toksik , neoplastik , enfeksiyöz , travmatik , iatrojenik vede idiopatik gibi birçok sebep e bağlı ollaraak ortaya çıkabilen fasiyal paralizilerin Tedavi(iyileþtirme) protokolünün belirlenmesinde 2 önemli nokta vardır . Bunlardan birisi lezyonun yerinin doğru ollaraak bölgesel ize edilmesi , diğeri ise sinirdeki hasarın derecesinin tam ollaraak atama edilmesidir .
 
 


SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE TAKVİYE OLARAK KULLANILAN BİTKİSEL ÜRÜNLERİ GÖRMEK İÇİN TIKLAYIN . . .


FASİYAL SİNİR ANATOMİSİ

Embriyolojik ollaraak 2 . brankiyal arktan gelişir . İlk ollaraak   korda timpani  vede n . petrosus superficialis major gelişirken en son oksipital , infraorbital , servikal , mandibular dalları gelişir . İntrauterin 8 . ayda tüm dalları vede anastamozları tamamlanır .

Fasiyal sinir , motor , sensitif vede parasempatik liflerden oluşur . Sensitif  vede parasempatik lifler n . intermedius (Wrisberg) içinde fasiyal kanalda motor lifleri taşıyan n . facialis ile genikulat ganglionda birleşir . Genikulat ganglion sensitif  liflerin  ganglionudur .

Motor Lifleri: Yüzün mimik kaslarını innerve eder . 1 . çekirdeği serebral kortekste presentral girusta , 2 . çekirdeği ponsta nucleus nervi facialis’tedir .

Parasempatik  Lifleri: İki kökenlidir .

1) Lakrimo-muko-nazal sistem: Lakrimal , burun , damak bezlerini innerve eder . 1 . çekirdeği ponsta nucleus salivatorius superior , 2 . çekirdeği sfenopalatin ganglion’dadır .

Perifere doğru ponstan n . intermedius içinde giden bu parasempatik lifler n . petrosus superficialis major aracılığıyla sinirden ayrılır .

2) Submandibuler vede sublingual bezleri innerve eden ikinci parasempatik liflerin , 1 . çekirdeği ponsta nucleus salivatorius superior , 2 . çekirdeği ganglion submandibulare’dedir .

Korda timpani aracılığıyla fasiyal sinirden ayrılır vede ganglion submandibulare'den sonra submandibular vede sublingual bezlere gider .

Duyusal  Lifleri : İki ayrı yere ulaşır .

1) Dış kulak yolu arka duvarı vede buna yakın timpan zarı bölümünün , dış kulak yolu girişinin , konkanın , tragusun , heliks , anteheliks vede lobülün bir kısmına iliþik cildin  (Ramsay Hunt bölgesi) sensitif  (ağrı , ısı vede dokunma) uyarıları taşıyan liflerin , 1 . çekirdeği genikulat gangliondadır . Buradan çıkan lifler n . intermedius yoluyla ponsta n . trigeminus'a  katılır . Buradan , 2 . çekirdeği kortekste girus postsentraliste sonlanır . Dış kulak yolunun sensitif  siniri oluþan bu dal stilomastoid foramenden hemen önce fasiyal sinirden ayrılır .

2) Dilin homolateral 2/3 ön bölümüne iliþik tat duyusunu taşıyan lifler  korda timpani içerisinde fasiyal sinire ulaşır . 1 . çekirdeği genikulat ganglionda bulunur . Buradan itibaren n . intermedius içerisinde ilerleyen tat duyusu liflerinin , 2 . çekirdeği ponsta nucleus solitarius’tadır . Bu çekirdekten başlayan yol kortikal tat merkezlerine ulaşır .

Fasiyal sinir klasik ollaraak üç parçaya ayrılır (Şekil-1);
 

 
Şekil-1: Şematik anatomi (M .May)
 
I- Supranükleer parça: Fasiyal sinir çekirdeğine iliþik motor hücrelerin primer santral bağlantıları aberant piramidal yolun kortikobulber lifleri ile sağlanır . Yüzün alt yarısının motor çekirdeklerine uzanan kortikobulber liflerin hepsi çapraz yapar . Buna karşılık yüzün üst yarısına gidenlerin 1 kısmı çapraz yapar , 1 kısmı ise yapmaz (3) .

II- Nükleer parça: Fasiyal motor çekirdeği yaklaşık 7000'i motor (efferent) , 3000'i duyu (afferent) olmak üzere yaklaşık 10000 kadar sinir lifinden oluşur (22) . Motor çekirdek çekirdek dördüncü ventrikülün  altında , ponsun 1/3 alt kısmında , X . sinirin çekirdeğinin (Nucleus ambiguus) hemen yakınında yerleşmiştir (3) . Bu motor çekirdeğin biraz iç vede üstünde ise duyu liflerinin çekirdeği oluþan salivator çekirdek bulunur (4) .

III- İnfranükleer parça: Bu kısmı 6 ayrı bölgesel izasyonda değerlendirilmektedir (Şekil-2)

 

Şekil-2: Fasiyal sinir infranükleer segmenti (M .May)
 
1) Serebellopontin köşe: Fasiyal sinirin beyin sapını terk ettiği sulkustan internal akustik kanala kadar oluþan segmenttir . Burada fasiyal sinir , intermedier sinir , vestibuler sinir vede iç kulak yoluna giden damarların 1 arada oluşturdukları demete akustikofasiyal pedikül adı verilir (4) .

2) İnternal akustik kanal (meatal segment): Pedikül bundan sonra iç kulak yoluna girer . İç kulak yolu dibi transvers 1 krestle üst vede alt iki kısma ayrılır . Üst kısımda vertikal 1 kemik ile birbirinden ayrılmış 2 çukur vardır . Öndeki çukurdan fasiyal sinirin lifleri , arka kısımdan ise utrikuler sinirin lifleri geçer . Altta da 2 çukur vardır ön taraftakinden koklear sinirin lifleri arka taraftakinden sakkuler sinirin lifleri geçer (4) .

3) Labirenter segment: Fasiyal sinir petröz kemik eksenine hemen hemen dik 1 seyirle kemiğin üst yüzünün hemen altına kadar sokulur . Burada birinci dirseğini yaparak geri döner vede bu segment genikulat ganglion ile son bulur (4) . Labirenter segmentin uzunluğu 3-5 mm . kadardır . Burada sinir kokleanın 1 . turu vede superior semisirküler kanal ile komşu olduğundan bu kısma labirenter segment adı verilir . Burası 0 ,68 mm çapıyla fasiyal kanalın en dar kısmı olup , sinirin travma yada enflamatuar hadiselerden en çok etkilenen bölgesidir . Bell paralizi için sinirin labirenter segmenti dekomprese edilecekse periosteumun daraltıcı halkası kesilmelidir . Ayrıca burada sinirin arterial anastomozları yoktur , dolayısıyla kanlanması da oldukça zayıftır . Labirenter segmentte genikulat gangliondan fasiyal sinirin ilk dalı olan n . petrosus superficialis major ayrılır . Bu dal lakrimal , nazal , palatin vede farengeal bezleri innerve eder . Fasiyal sinirin ikinci dalı olan n . petrosus superficialis minor daha ince olup timpanik pleksusun liflerine karışıp 9 . sinire katılır . Bu dal parotisin sekretuar fibrillerini taşır (3) .

4) Timpanik segment: Timpanik parça 10-12 mm . uzunluğunda olup proksimal ucu genikulat ganglion ile sınırlanmıştır . Horizontal parça adını da alır . Bu segment fasiyal sinirin orta kulakla komşuluk yaptığı kısımdır ve Luntz vede ark . yaptığı çalışmada burada sinirin incus kısa kolunun en posterioruna oluþan mesafesini vasati 3 .31 mm ollaraak bildirmişlerdir (5) . Piramidal çıkıntıyla komşuluk yaptığı yerde fasiyal sinir üçüncü olarak stapes dalını verir . Bu dal stapes kasını innerve eder (4) . Piramidal çıkıntının hemen distalinde fallop kanalı birincisine göre  daha geniş vede aşağıya doğru ikinci 1 dirsek yapar (3) .

Fasiyal kanalın 2 . vede 3 . segmentleri arasındaki açı  95-125 C° Derece arasında değişir . Bu 2 . dirseğin konveksliği arkadan posterior semisirküler kanal vede posterior kraniyal fossa ile ilişkilidir . Üstte ise lateral semisirküler kanalın yayı bulunur , fakat fasiyal kanal arkaya yönelerek ondan uzaklaşır .

Endomeatal cerrahide timpanik anulus ile fasiyal sinir ilişkisi önemli rol oynar . Siniri  zedelememek için bu noktaların iyi bilinmesi gerekmektedir . Fasiyal sinirin  2 . dirseği timpanik anulusun posterosuperior  parçasından 1 ,5 mm arkada vede ondan  2-3 mm  daha medialde bulunur . Arka duvarın genişletilmesi yada çıkarılmasında anulusa yakın bölgede fasiyal sinirin çapraz yaptığına dikkat edilmelidir .

5) Mastoid segment: İkinci dirsekten stilomastoid foramene kadar oluþan kısımdır . Uzunluğu yaklaşık 13 mm .dir . Fasiyal sinirin dördüncü dalı olan korda timpani siniri bu segmentin distal 1/3 kısmından ayrılır . Bu dal submandibuler vede sublingual bezlere , ağız içi minör tükürük bezlerine sekretuar lifler taşır vede dilin 2/3 ön kısmının tat duyusu ile dış kulak yolu arka duvarı dokunma , ısı vede ağrı duyularından yetkilidir (3) .

6) Ekstrakraniyal segment: Fasiyal sinir huni gibi giderek daralan vede 2 mm . çapa kadar inen kemik kanalından stilomastoid foramen yoluyla çıkarak temporal kemiği terk eder . Tam bu noktada sinir sırayla posterior aurikular , digastrik vede stilohyoid dallarını verir .

Parotid pleksus: Fasiyal sinir stiloid çıkıntının arkasından kavis çizerek öne yukarı doğru parotisin derin vede superfisiyal lobu arasına doğru uzanır . Burada önce 2 ana dala ayrılır . Pes anserinus diye adlandırılan bu dallar temporal , zigomatik , bukkal , mandibular vede servikal dallardır (3) .

 
 
FASİYAL SİNİR FİZYOLOJİSİ

Sinir impulsları aksonlar tarafından taşınırlar . Akson Schwann hücreleriyle sarılmıştır . Bu hücreler nonmyelinize sinirler için zor olmayan bir tünel oluştururken , miyelinli lifler için aksonu yalıtacak şekilde spiral 1 örtü oluştururlar . Birer mm .lik aralıklarla yerleşmiş Ranvier nodları ile miyelin kılıfları kati tiye uğrarlar . Bu kati tiler 1 Schwann hücresinin bittiği , diğerinin başladığı yerlerdir .

Nöral dokuda impuls iletimi dokunun kendine özgü elektrokimyasal özelliğinden dolayı kolaylıkla olmaktadır . İstirahat halinde aksonun dışındaki endonöral doku ile aksoplazm elektronegatif 1 ilişki halindedir . İstirahattaki bu polarizasyon durumu , hücre membranı içindeki iyonik pompa ile korunmaktadır . Bir elektrik akımının geçişi esnasında hücre membranı içindeki iyon kanalları açılarak sodyumun içeri girmesini potasyumun dışarı çıkmasını sağlarlar . Bu anda hücre membranı depolarize olmuştur vede istirahat elektrik potansiyeli kaybolmuştur . Repolarizasyon hızlı 1 biçimde gerçekleşir . Sinir impulsu membrandaki bu olayların dalgalanarak geçişidir , bu geçiş myelinize fibrillerde çok hızlıdır . Çünkü sinir impulsunun geçişi ile 1 arada bölgesel akım , Ranvier nodları arasından atlayarak ilerler . Myelinli liflerdeki bu hızlı iletime saltotuar iletim denir . Hasara uğramış 1 sinir bu impulsları motor son plağa iletemez (3) .

Sinir iletiminde kalın myelinize fibriller en düşük depolarizasyon eşiğine sahiptirler . Bu , özellikle elektrofizyolojik testlerin değerlendirilmesinde klinik önem taşır . Çünkü test sırasında kaydedilen bileşik aksiyon potansiyelinin büyük kısmı kalın myelinli fibrillerin depolarizasyonuna bağlıdır vede özellikle kompresyon durumlarında ilk etkilenen bu fibrillerdir . Dolayısı ile patolojiyi aksiyon potansiyellerindeki azalmayla hemen anlamak mümkündür (1) .

 
 
AKSONAL BLOK VE DEJENERASYONUN PATOLOJİSİ

Akson Schwann hücrelerinden yalıtılmış olsa dahi oksijen almak zorundadır . Kendisinin aksoplazması ana hücre tarafından yeniden oluşturulmalıdır . Ana nörondan aksoplazmanın ilerleme hızı günde 1 mm . olup , bu aynı zamanda sinir kesildiği vakit oluşacak oluþan aksonun rejenerasyon hızıdır (3) . Dolayısıyla fasiyal sinirin proksimal parçasında oluşmuş 1 yozlaþma da yeni aksonların motor son plaklara ulaşması yaklaşık 400 gün alacaktır (2) . Sinir üzerine olacak 1 bası aksonda yada sinir trunkusunda 1 yozlaþma proçesi başlatır . Buna Wallerian yozlaþma adı verilir . Hasarlı kısımdan elektrik iletiminin geçmesi mümkün değildir , fakat bu kısmın distalinde 2 yada üç günlük yaşam elektriki uyarılmada bozukluk olmadan Daimi eder (3) . Diğer taraftan yozlaþma %50'lere varıncaya kadar fasiyal fonksiyonlar normal kalabilmektedir (6 ,7) . En ideal şartlarda bile olaðan kas gerginliğine dönüş nadirdir . İyileşmenin derecesi orjinal motor son plaklara dönen fibrillerin sayı , büyüklük vede myelinizasyon derecesi ile bağlantılıdır . Bazı fibriller rejenere olmazlar , bazıları da başka kas gruplarına saparlar . Bu yüzden kaslara ulaşan aksonların sayısı az olur . Buna ilaveten uygun kaslara ulaşan rejenere olmuş aksonlar orjinal fibrillere göre daha küçük vede daha az myelinize olmuşlardır . Bunlara bağlı ollaraak impulsların taşınması daha yavaştır vede hızda büyük varyasyonlar olacak şekildedir . İnnervasyonda sapmalar neticesinde hasta her 1 kas grubunu bağımsız ollaraak hareket ettirmede zorlanır . Ortaya çıkan kitlesel hareket sinkinezi ollaraak adlandırılır . Bunu tipik örneği gözler kapatılırken dudaklarda çekilme olmasıdır . Bir otonomik sinkinezi olan timsah göz yaşı durumu , fasiyal sinirin burun vede lakrimal beze giden büyük süperfisiyal petrozal dalı vede submandibuler beze giden korda timpani dalının bozuk rejenerasyonu neticesinde ortaya çıkar . Yemek yeme esnasında salivar fibrillerin uyarılması lakrimal bezi uyarır vede tükürük yerine göz yaşı akar . Bundan başka şiddetli yozlaþma un göstergesi oluþan kas spazmları , hatta kontraktür vede kalıcı yüz distorsiyonları ortaya çıkabilmektedir (3) .

 
 
SİNİRDEKİ HASARIN SINIFLANDIRILMASI

Sunderland 1 periferik sinir fibrilinin maruz kalabileceği 5 tip hasar derecesi tarif etmiştir (3) (Şekil-3) .
 

Birinci C° Derece hasar: Nöropraksi yada iletim bloğu ollaraak da adlandırılan bu halde sinir anatomik ollaraak intakttır , fakat intranöral basıncın artmasına bağlı ollaraak gelişen fizyolojik blok vardır . Özellikle dışardan oluþan basılar nöropraksi durumuna yol açarlar . Sinir , bası yerinde impuls iletimini gerçekleştiremez buna karşılık lezyonun distaline uygulanacak elektrik uyarana diðerbir deyiþle t verir . Bası ortadan kalkacak olursa sinirin innerve ettiği kas hareketleri hemen veya en geç 3 hafta içinde olaðan e  döner vede rejenerasyon hatası olmaz . Nöropraksinin mekanizması hasar görmüş intranöral kapillerlerden sıvı sızmasına sekonder ollaraak gelişen endonöriumdaki elektrik direnci artmasıyla açıklanmaktadır (2) .

İkinci C° Derece hasar: Bu tip hasara aksonotmezis yada Sunderland'ın 2 . derece hasarı denir . Bu hasar nöropraksiye yol açmış basının Daimi etmesi neticesinde gelişir vede bu , nörotmezisten ayrı 1 hadise ollaraak kendini gösteri (2) . İntranöral basıncı artmasına bağlı ollaraak venöz drenajda obstrüksiyon , buna bağlı ollaraak aksoplazma hasarı ile 1 arada sinirin distal vede proksimalinde şişlik vede sonuçta basıya uğramış arterioller boyunca sinirin gýdaalýmý sinde bozukluk söz konusudur . Sonuçta akson kaybı ortaya çıkar . Ancak endonöral tüpler sağlam kalır . Hasar geriye dönecek olursa iyileşme tam olmakla 1 arada yapýsal bozukluk olmuş aksonların rejenerasyonu için zamana ihtiyaç olduğundan 1 . C° Derece hasara göre daha uzun 1 süre lüzumlu dir . Dolayısıyla iyileşme umumiyetle 3 hafta ile 2 ay içinde olur vede sonuçta rejenerasyon hatası gözlenmez (3) .

Üçüncü C° Derece hasar: Nörotmezis ollaraak da bilinir . İntranöral bası artmaya Daimi etmektedir vede endonöral tüp kaybı ortaya çıkmıştır . Klinik olarak en sık travma sonrasında gelişir . Bu hasarda elektriksel uyaranlara diðerbir deyiþle t larda bariz C°de azalma olur vede spontan iyileşme 2-4 aya kadar kendini göstermez . Rejenere oluþan aksonlar uygun 1 distal endonöral tüp bulmada düzensiz vede birbirinden bağımsızdırlar , bu yüzden iyileşme inkomplet vede sinkinezi ile beraber

Şekil-3: Hasarın Sınıflandırılması (Sunderland)

 

olur . Bozuk rejenerasyonun derecesi direk ollaraak hasarlı endonöral tüp sayısına bağlıdır (3) .

Dördüncü vede beşinci C° Derece hasarlar: Sinirin parsiyel yada tam kesisi sonucunda ortaya çıkarlar . Bu tip hasarlarda spontan iyileşme beklenmez . Hasardan sonra en kısa zamanda yapılacak 1 cerrahi müdahale iyileşme üzerine büyük katkıda bulunur . Endonöral tüplerin büyük çoğunluğunun veya tamamının kaybına ilaveten dördüncü C°de ki perinörium kaybı vede beşinci C°de ki epinörium kaybından dolayı en ideal şartlarda dahi iyileşme ilk üç C°de ki gibi olmaz .

Bunların yanında bazen aniden aþýrý hasar tipinin 1 arada olabildiği durumlar ortaya çıkabilmektedir (3) .
 
 

HASARDAN SONRA FASİYAL SİNİR FONKSİYONUNDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

Fasiyal sinir hasarından sonra meydana gelen hipokinezi vede hiperkinezilerden , Ranvier düğümleri arasındaki mesafelerin değişmesi , yeni oluşan aksonların myelin kılıfının olaðandan daha ince olması , iyileşen aksonlar arasında çaprazlaşmalar , kas-sinir kavşağında , ponstaki motor çekirdekte vede santral bağlantılarındaki değişiklikler vede hasar bölgesinden kaynaklanan spontan elektriksel deşarjlar yetkilidir .

Sinkinezi: Göz kırpma sırasında ağız köşesinin hareket etmesi , gülme sırasında göz kapağının kapanması yada yüzün bölümlerinin ayrı ayrı hareket ettirilemediği kitlesel kas hareketlerine sinkinezi adı verilir . Sinkinezilerin sebebi , sinir hasarı bölgesinde iyileşen aksonların çaprazlaşması vede inerve etmeleri gereken kaslardan farklı kaslara iliþik myelin kılıflarının içine ilerlemeleridir .

Timsah gözyaşları: Çiğneme vede yemek yeme sırasında , hasar gören fasiyal sinir tarafındaki gözde yaşarma meydana gelmesidir . Bunun sebebi , genikulat ganglion etraf ındaki sinir lezyonlarında , submandibüler vede sublingual tükürük bezlerine giden parasempatik liflerin n .petrosus superficialis major içine doğru hatalı rejenerasyonla lakrimal beze ulaşmalarıdır .

Hemifasiyal spazm: Hasar bölgesindeki spontan elektriksel depolarizasyonların komşu sağlam lifleri de uyarması neticesinde bütün yüz yarısında gayriihtiyari kitlesel kas kontraksiyonlarının görülmesidir .

Stapes tendonu kontraksiyonları: Yüz kaslarının hareketi sırasında stapes tendonunun kasılarak kulakta dolgunluk hissi vede uğultu yakınmalarına sebep olan , hatalı rejenerasyon sebebi yle gelişen 1 hiperkinetik sendromdur .
 
 

FASİYAL PARALİZİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Fasiyal sinir paralizili hastanın değerlendirilmesinde ilk yapılacak olan ayırım paralizinin santral mı periferik mi olduğudur . Santral fasiyal paralizilerde alında frontal kasın fonksiyonu olaðan dir vede hasta kaşlarını kaldırarak alın cildini kırıştırabilir . Periferik fasiyal paralizilerde yüz yarımındaki bütün kaslarda fonksiyon kaybı ile birlikte gözyaşında azalma , tat bozukluğu vede stapes refleksinin kaybına bağlı hiperakuzi görülebilir .

Periferik fasiyal paralizi tanısal çaba gerektirir . Sıklıkla Tedavi(iyileþtirme) edilebilir 1 sebep bulunabileceğinden hepsinin etyolojisini saptamak için ayrı çaba sarf etmek lüzumlu dir . Cawthorne’nun dediği gibi “Bütün bu paraliziler Bell Paralizisi değildir” . Medikal literatür tarandığında karşımıza 1 çok olası sebep çıkmaktadır , bunlar Tablo-I’de özetlenmiştir . May 1963-1996 yılları arasında izleme(takip) vede Tedavi(iyileþtirme) ettiği 3650 periferik fasiyal paralizili hastanın fakat %52’sinde herhangi 1 etyolojik sebep tespit edememiştir . Bu bakışın aksi ne Bell paralizisi tanısı konan hasların 1 kısmında ise hayatı tehdit edebilecek başka bir hastalığın bulunma olasýlýk inin olmasıdır . Bell Paralizi ollaraak refere edilen 2256 hastanın 300’ünde (%13) etyolojik sebep tespit edilmiştir vede tespit edilen hastalıkların başında tümör , Herpes zoster cephalicus vede enfeksiyonlar gelmektedir .

Dikkatle alınan iyi 1 anamnez , fizik muayene bulguları vede özel test sonuçlarından elde edilen veriler , diagnostik ipuçları oluşturmalıdır (8) (Tablo-II) .

 
 
Tablo-I: Fasiyal Paralizi Sebep leri
 
Doğum

Molding

Forseps kullanımı

Myotonik distrofi

Möbius Sendromu

 

Nörolojik

Operkuler sendrom

Millard-Gubler sendromu

Sefalik tetanoz

Psödotümör serebri

 

Neoplastik

Kolesteatoma

7 . sinir tümörü

Glomus jugulare

Lösemi

Meningiom

Karsinom(primer yada metastatik)

Sarkomlar

 

Epinöral psödokist (9)

 
 Enfeksiyon

Otitis eksterna/media (akut/kronik)

Mastoidit

Herpes Zoster

Poliomyelit

Suçiçeği

Kızamık

Enfeksiyoz mononukleoz

Influenza

Akut supuratif parotid

Granulomatöz enfeksiyonlar

 

Travma

Kafa tabanı kırıkları

Yüz yaralanmaları

Penetran orta kulak yaralanmaları

Barotravma (yükseklik vede sualtı)

 

Metabolik

Diabet(þeker hastalýðý) es mellitus

Hiper/Hipotiroidi

Hamilelik

Hipertansiyon
 İatrojenik

Serebellopontin köşe cerrahisi Mandibuler blok anestezisi

Parotis cerrahisi

Antitetanoz serum

Temporal kemik cerrahisi

 

İdiopatik

Bell

Melkerson-Roshental sendromu

Otoimmun sendrom

Temporal arterit

multipl Skleroz(MS)

Wegener granulomatozisi (10)


Toksik

Talidomid

Tetanoz

Difteri

Karbonmonoksit

Etilen glikol

Alkolizm

 
 
 
 
Periferik fasiyal paralizilerde etyolojinin aydınlatılması vede en sık rastlanan Bell paralizisi (idiopatik periferik fasiyal paralizi) tanısının koyulması için , ayırıcı tanısı yapılması gereken birçok nedenin gözden geçirilmesi vede saf dýþý edilmeleri gereklidir . Ayırıcı tanıdaki olasý olasılıklar anamnez , fizik muayene vede laboratuar incelemeleri ile hızla daraltılabilir .

 
 
Tablo-II: Fasiyal paralizili hastanın değerlendirilmesi
 
Anamnez* :
 Paralizinin başlangıcı , süresi , progresyon hızı , rekürrens vede ailesel özellikler ,  eşlik eden semptomlar , geçirilmiş cerrahi vede önemli hastalıklar
 
Fizik muayene* :
 Baş-boyun muayenesi , otoskopi , üst solunum-sindirim sistemi muayenesi , kraniyal sinirler , parotis bezi vede boyun palpasyonu , nörolojik muayene , serebellar testler , motor muayene
Fasiyal paralizinin değerlendirilmesi (Komplet - İnkomplet - Tek 1 dalda yada bütün fasiyal sinirde tutulum Unilateral - Bilateral) ,

H-B derecelendirmesi
 
Topografik testler:  
 İşitme* vede denge testleri

Schirmer testi*

Stapes refleksi*

Tat testi*
 
Elektriksel testler:
 Maksimal uyarı testi (MST)

Elektronöronografi (ENoG)*

Sinir eksitabilite testi (NET)

Elektromyografi (EMG)
 
Laboratuar incelemeleri :
 Radyolojik incelemeler (BT vede MRI)

Lomber ponksiyon

Tam kan sayımı

Sedimantasyon hızı

Akciğer grafisi

Serumda spesifik antikorlar

Antinükleer antikor (ANA) vede romatoid faktör

Glukoz tolerans testi
 
* : Rutin ollaraak tüm olgularda yapılmalı
 
 
 
 

ANAMNEZ

İnkomplet (parezi) yada komplet (paralizi) olması , ani yada geç gelişimi şeklindeki paralizinin başlangıcına iliþik anamnezden alınan veri ler kesin tanı koydurucu olmamakla beraber , prognozla alakalý ipuçları verir . Genel ollaraak inkomplet vede geç başlayan fasiyal paralizilerde düzelme daha iyidir; komplet başlayıp elektrofizyolojik testlerde de tam yozlaþma görülen paralizilerde ise fasiyal sinir fonksiyonunun düzelmesi açısından prognoz daha kötüdür . Fasiyal paralizilerin hepsinde başlangıç ani meydana gelebilir ; diğer semptomların ortaya çıkışından sonra gelişen geç paraliziler sıklıkla enfeksiyöz vede travmatik sebep lerde görülür . Fasiyal paralizilerin çoğu ilk 2-3 hafta içinde 1 miktar düzelme gösterirler . İlk 3 hafta sonrasında progresyon göstermeye Daimi eden paralizilerde etyolojide tümör düşünülmelidir . Yavaş progresyon görülen 197 vakanın 105’inde (%53) fasiyal siniri tutan tümör bulunmuştur , bunların da %42’si malign tümör olduğu tespit edilmiştir (8) . 3 haftayı geçen progresyon tümör varlığını düşündürmesine rağmen başlangıcından 10 güne kadar progresyon Bell paralizisi , eksternal künt travma , cerrahi travma durumlarında görülebilir (8) .

Fasiyal paraliziye eşlik eden semptom vede bulgular da ayırıcı tanı için önemlidir . Yüzde hipoestezi , otalji , hiperakuzi , gözyaşında azalma vede tat değişikliği , Bell paralizisi vede Ramsay Hunt sendromu’nda (herpes zoster otikus) sıktır . Şiddetli kulak ağrısı vede aurikulada veziküllü döküntüler herpes zoster enfeksiyonu için tanı koydurucudur . Sensorinöral işitme kaybı vede vertigo bazı herpes zoster otikus olgularında görülebilir , fakat Bell paralizisinde yoktur . Yüzde tik şeklinde gayriihtiyari spazmlar , yavaş progresyon görülen fasiyal paraliziler ve işitme kaybı da dahil olmak üzere diğer kraniyal sinir paralizilerine iliþik bulguların eşlik etmesi tümör düşündürmelidir .

Aynı tarafta rekürren fasiyal paralizi Bell paralizisinde , Melkerson-Rosenthal sendromunda (üst dudakta bariz olmak üzere yüzde ödem , fissürlü dil vede migren(megrim) benzeri başağrıları ile seyreden , herediter geçişli vede otoimmün olduğu düşünülen 1 klinik tablodur) vede yavaş büyüyen tümörlerde görülebilir; karşı tarafta rekürrens hemen daima Bell paralizisini düşündürmelidir . Ailede fasiyal paralizi bulunması Bell paralizisi vede Melkerson-Rosenthal sendromunu akla getirmelidir . Anamnezde elde edilebilecek diğer ipuçlarına göre kanser yani kontrolsüz hücre büyümesi ler , sarkoidoz , diabetes mellitus , gebelik , otoimmün hastalıklar ile parotis , posterior fossa vede temporal kemiğe iliþik geçirilmiş operasyonlar da ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır .

Periferik fasiyal paralizilerin %50’sinden fazlası idiopatiktir . İkinci sırada travmalar (yaklaşık %20) , üçüncü sırada enfeksiyöz sebep ler gelir . İdiopatik fasiyal paralizi (Bell paralizisi) tanısına , etyolojiden yetkili diğer sebep ler saf dýþý edildikten sonra ulaşılabilir .

 
 
Tanısal Özellik: Başlangıç , Progresyon , Rekürrens , Bilateralite (8)

 

Başlangıç: Fasiyal paralizinin etyolojisine sadece başlangıcı değerlendirerek karar verilemez . Bell paralizisi , herpes zoster , temporal kemik fraktürleri , iatrojenik , enfeksiyon vede neoplazmları içeren geniş grupta başlangıç ani yada gecikmiş inkomplet yada komplet paralizi tespit edilebilir . Bununla 1 arada başlangıç diagnostik aþýrý önem taşımasa da prognostik önemi bulunmaktadır . Bell paralizisi , travma veya enfeksiyona bağlı inkomplet paralizi oluşur vede komplet hale dönüşmezse bu Rahatsýzkiþide geri dönüş büyük oranda tam olacaktır . Yavaş progresif paralizi gelişimi bulunduğunda altta yatabilecek neoplazm mutlaka dikkate alınmalıdır . Yavaş progresyon görülen 197 vakanın 105’inde (%53) fasiyal siniri tutan tümör bulunmuştur , bunların da %42’si malign tümör olduğu tespit edilmiştir .

3 haftayı geçen progresyon tümör varlığını düşündürmesine rağmen başlangıcından 10 güne kadar progresyon Bell paralizisi , eksternal künt travma , cerrahi travma durumlarında görülebilir . Yavaş progresyon , inkomplet oluşan paralizinin sonrasında ortaya çıkan doku ödemi vede sinire yaptığı basının sinir gýdaalýmý sini bozması neticesi ortaya çıkmaktadır . Bununla 1 arada Bell paralizide yavaş progresyon geri dönüş için iyi prognostik kriterdir , inkomplet form komplet hale dönüşmüşse geri dönüş oranı %75’e düşmektedir . Herpes zoster’in Bell paraliziden farkı progresyonun 14-21 günden aþýrý sürebilmesidir .

 

Rekürrens: Tekrarlayan fasiyal paralizili hastalara gereken özel dikkat gösterilir . Rekürrens Bell paralizi , Melkersson-Rosenthal sendromu vede tümörlerde görülür . Bell paralizi hastaların %10-15’inde rekürrens görülebilir . Bunların %60’ı karşı tarafta gelişir . Pozitif aile anamnezi olan hastalarda rekürrens görülebilir . Pozitif aile anamnezi oluþan hastalarda rekürrens 2 ,5 kat daha fazladır .

İpsilateral rekürrens fasiyal sinirin tümör tarafından tutulması nedeniyle oluşabilir . İpsilateral rekürrens olduğunda tümör için ayrı inceleme önerilmektedir .

Rekürren Değişken Paralizi: İpsilateralin aksi ne bu grubun tamamına yakını çok nadir hastalıklar hariç Bell paraliziyi gösterir .

Melkersson- Rosenthal sendromu sendromu bu çok nadir hastalıkların en aþýrý görülenidir . Bu sendrom Bell paraliziden şu bariz özelliklerle ayırtedilebilir;

Rekürren değişken fasiyal paralizi

Rekürren orofasiyal ödem

Çellitis

Fissürlü dil

Bir çok otör bu sendromun tanısı için bu 4 manifestasyonun ikisinin bulunmasının yeterli olduğu fikrindedirler .

 

Bilateral Simultane Paralizi

Bu Hal May’ın 3650 hastalık serisinde %2 oranında görülmüştür . Bu grupta ayırıcı tanı şunlar arasında yapılmalıdır:

Guillan-Barre Sendromu

Möbius Sendromu

Sarkoidoz (Heerfordt sendromu) Myotonik distrofi

Kafa travması

Enfeksiyon mononükleoz

Sitomegalovirüs

Akut porfiriazis

Botulizm

Lyme Hastalığı

Bell paralizi

Kemik Hastalıkları

Hipotiriodizm

Charcot- Marie- Tooth Sendromu

Myestenia gravis

Bilateral akut yada kronik otitis media

 
 
SEMPTOM vede BULGULAR İLE AYIRICI TANI (8)

Ağrı yada Uyuşukluk

Ani başlayan periferik fasiyal paralizi ile 1 arada ağrı , Bell paralizi , herpetik nöropati vede tümörlerde görülür . Ağrı tek başına diagnostik olmadığı gibi olmamasının da prognostik 1 önemi yoktur .

Veziküller

Veziküllerin bulunması Ramsay Hunt sendromunu düşündürür . Ancak Herpes simplex Tip I ile de 1 arada bulunabilir .

Kulak

Temporal kemiğin tutulumu halinde fasiyal paralizi sebebi n olması yüksek olasýlýk dir . Akut yada kronik kulak enfeksiyonu , geçirilmiş kulak ameliyatı yada işitme-denge şikayetleri değerlendirilmelidir .

Dengesizlik

Denge değişiklikleri ile 1 arada fasiyal paralizi , en yaygın ollaraak herpes zoster cephalicus da görülür , amma serebellopontin köşede yada internal akustik kanaldaki lezyonlarda da bulunabilir . Dengesizlik vede fasiyal paralizi , Bell paralizi , travma , tümör vede Multipl Skleroz(MS) da görülebilir .

 

ANAMNEZ İLE AYIRICI TANI (8)

Sistemik Hastalıklar

Diabet(þeker hastalýðý) , alkolizm , kollajen vasküler bozukluklar , hipotiroidizm , amiloidoz vede Hipertansiyon(yüksek tansiyon) gibi periferik nöropati yapabilen hastalıklarda paralizi görülebilir . Daha çok nadir de olsa bazı hastalıkların seyrinde fasiyal paralizi ortaya çıkabilir . Wegener granülomatozisin temporal kemik tutulumu olduğunda rekürren otitis media , mastoiditin yanında fasiyal paralizi de görülebilir (10) .

İlaçlar

Tüberküloz Tedavi(iyileþtirme) sinde kullanılan izoniazid (INH) nörotoksik tesiri yle fasiyal paralizi yapabilir . Ayrıca arsenik toksisitesine sekonder ollaraak da ortaya çıkabilir .

Aşılar

Polio , kuduz vede influenza aşılamaları sonrasında fasiyal paralizi bildirilmiştir .

Maligniteler

Özellikle yüz vede skalp cildi , üst solunum yolu , parotis , tiroid , akciğer , göğüs , böbrek , over(overy) yada prostatın tutulduğu durumlar başta olmak üzere kanser yani kontrolsüz hücre büyümesi hikayesinin bulunduğu hastalarda metastaz sebebi yle fasiyal paralizi görülebilir .

 

FİZİK MUAYENE


Fasiyal paralizili hastalarda tam vede teferruat lı 1 KBB vede Baş-Boyun muayenesi yapılmalıdır . Fasiyal paralizinin sebebi sıklıkla temporal kemikle alakalý olduğu için dış kulak yolu , kulak zarı vede orta kulağın muayenesi yapılmalıdır . Bu arada parotis bezi de ayrıca dikkatle ele alınmalıdır .

 

Fasiyal paralizi derecesinin belirlenmesi

Hastanın mevcut durumunu mümkün olduğu kadar standart ollaraak kayıt etmek ve lüzum takibinde gerekse Tedavi(iyileþtirme) den elde edilecek sonuçların değerlendirilmesinde kullanılacak şekilde paralizinin şiddetini not etmek önemli noktalardan biridir . Bunun için House-Brackmann derecelendirme sistemi yaygın ollaraak kullanılmaktadır (Tablo-III) . Bu derecelendirme sisteminden başka “Fish” , “Yanagihara” , “Hastanın kendini değerlendirmesi” gibi daha farklı yöntemler de kullanılmaktadır (11) . Hastada alın cildini kırıştırılması , göz kapağının kapatılması , gülümseme vede ıslık çalma hareketlerini yapması istenerek bunlardaki simetrisine bakılır . Normalde göz kapağının kapatılması sırasında göz küresi fizyolojik ollaraak yukarı hareket eder; komplet fasiyal paralizilerde göz kapağının kapanmaması sebebi yle göz küresinin bu hareketinin görünür hale gelmesine vede hareketin netiticesinde sadece skleranın görünmesine Bell fenomeni (Resim-1) adı verilir .

 

Resim-1: Sol periferik fasiyal

paralizide Bell Fenomeni

 
 
Tablo-III : House-Brackmann fasiyal paralizi derecelendirme sistemi (1985)
 
Grade 1  
 Tüm sahalarda olaðan , simetrik fonksiyon .
 
Grade 2
 Yalnızca yakın inspeksiyonda fark edilebilen hafif güçsüzlük; minimal efor ile göz kapatılabiliyor;  maksimal efor ile gülme sırasında hafif asimetri; zorlukla fark edilebilen sinkinezis; kontraktür yada spazm yok .
 
Grade 3
 Disfigürasyona yol açmayan bariz güçsüzlük; kaşını kaldıramayabilir; maksimal efor ile göz tam kapatılabiliyor; güçlü fakat asimetrik ağız hareketi var; bariz fakat disfigürasyona yol açmayan sinkinezis , kütle hareketi yada spazm var .
 
Grade 4
 Bariz vede disfigürasyona yol açan güçsüzlük; kaş kaldırılamıyor; maksimal efor ile göz tam kapatılamıyor vede ağız hareketleri asimetrik; şiddetli sinkinezis , kütle hareketi yada spazm .
 
Grade 5
 Zorlukla fark edilebilen hareket; göz tam kapatılamıyor , ağız köşesinde hafif hareket var; sinkinezis , kontraktür vede spazm umumiyetle yok .
 
Grade 6
 Hiç hareket yok; tonus kaybı; sinkinezis , kontraktür yada spazm yok .
 
 
 

LABORATUAR İNCELEMELERİ


Odyometri: Temporal kemikle alakalý birçok etyolojik sebep bulunması vede fasiyal sinirin posterior fossada akustik sinir ile 1 arada seyretmesi nedeniyle fasiyal paralizili bütün hastalarda odyolojik inceleme yapılmalıdır .

 

Topografik testler

Fasiyal sinir lezyonunun intratemporal bölgesel izasyonunun belirlenmesi için tanımlanmış oluþan topografik testler , başlangıçtaki lezyon lokalizasyonu paralizinin seyri sırasında proksimal yada distale doğru hızlı değişiklikler gösterebildiği için Tedavi(iyileþtirme) planlamasında vede prognoz tayininde güvenilir kabul edilmemektedir . Topografik testlerin temeli , temporal kemik içindeki dalların fonksiyonlarının ayrı ayrı değerlendirilmesidir .

 

Schirmer testi: N .petrosus superfisialis fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılan Schirmer testinde her 2 alt göz kapağına yerleştirilen 1 cm eninde vede 5 cm uzunluğundaki kurutma kağıtlarında meydana gelen ıslanmada %25'den aþýrý fark olması , "azalmış" test neticesi ollaraak kabul edilir .

Çeşitli araştırmacılar tarafından bununla alakalý ollaraak önümüzdeki sürülen sonuçlar farklılık göstermektedir . May'in salivasyon vede lakrimasyon testlerinin tam olmayan iyileşmelerde %90 doğru öngörü verdiğini tesbit ettiği buna karşılık Adour'un 839 Rahatsýzkiþide yaptığı araştırmada lakrimasyonun güvenilir vede prognostik test olmadığı önümüzdeki sürdüğü bildirilmektedir . Yaygın kanı daha çok topognostik değerinin olduğu doğrultusundadır (12) .

 

Stapes Refleksi: N .stapedius fonksiyonu , impedans odyometri ile stapes refleksinin ölçülmesi ile değerlendirilir; gerçekte pozitif oluþan stapes refleksi , sinirin disfonksiyonunda "negatif" bulunur .

Topognostik değeri de oluþan bu test son vakitler da erken dönemde prognoz tayininde kullanılmaktadır . Bazı araştırmacılar bu testin prognostik değerinin olmadığını savunurlarken , bazıları özellikle erken dönemlerde pozitif olmasının iyi prognoz göstergesi olduğu önümüzdeki sürmektedirler . Bu testin de prognoz saptamadaki yeri tartışmalıdır (13) . Portmann vede ark . yaptıkları 1 çalışma neticesinde stapes refleksinin tek başına prognostik değerinin yeterli olmadığını , fakat diğer klinik parametreler ve elektriksel testlerle kombine edildiğinde yaralı olduğunu bildirmişlerdir (14) .

 

Tat testi: Korda timpani fonksiyonu hem tat , hem de parasempatik liflerinin testi ile değerlendirilebilir . Tat duyusunun incelenmesi için , dört esas tat içeren solüsyonlar (gustometri) vede elektrik akımı (elektrogustometri) kullanılabilir .

Elektrogustometri , elektrik akımı ile reseptörlerin uyarılması esasına dayanır . Uyaran ollaraak şeker , tuz , kinin gibi maddelerle hazırlanmış solüsyonların kullanıldığı testlere göre daha doğru sonuç verse de , subjektif oluşu vede trigeminal sinir ile etkileşim sebebi yle sık kullanılan 1 prognostik test değildir (12) .

 

Tükürük akım testi: Korda timpaninin sekretuar parasempatik liflerinin fonksiyonu ise , her 2 tarafta Warthon kanalı orifislerine yerleştirilen kataterlerden elde edilen tükürük miktarları arasındaki farkı inceleme prensibine dayanan Blatt testi ile değerlendirilebilir .

Bu test , hastalıklı vede sağlam taraftaki Warthon kanallarından dışarı çıkan tükürük miktarının karşılaştırılması esasına dayanır . İlk kez Magielski vede Blatt tarafından ortaya atılmış 1 test olduğu bildirilmektedir (1) . Her 2 Warthon kanalına 50 no’lu polietilen tüp yerleştirilir vede 1-5 dakika boyunca akım monitorize edilir . İki taraf arasında %25'lik 1 fark anlamlı ollaraak değerlendirilir . Ancak bu test , bilateral vakalarda , kooperasyonun güç olduğu vakalarda çocuklarda , çocuklarda pek kullanışlı değildir . Diğer 1 dezavantajı da korda timpaninin komplet bloğa maruz kalması halinde dahi tükürük akımında her zaman bariz 1 azalma gözlenmeyebilmektedir . Bazı araştırmacılar (12) prognostik değerinin iyi olduğunu , bazıları (15) ise iyi olmadığını ileri sürmektedirler .

 

Tükürük pH'sı çalışmaları: Tükürük akını arttıkça pH'nında arttığı vede pH'sı 6 .4 vede üstü oluþan hastaların çoğunluğunda tam iyileşme olduğu , pH'sı 6 .2 yada daha düşük olanlarda ise prognozun daha kötü olduğu ileri sürülmektedir (13) . Bu testin prognoz tayininde kullanılabilmesi için başka araştırmalara ihtiyaç vardır .

 

Elektrofizyolojik testler

Fasiyal paralizilerde yozlaþma un seyrinin takibinde vede prognoz tayininde kullanılan en popüler elektriksel testler sinir eksitabilite testi (NET) , maksimal uyarı testi (MST) , elektronöronografi (ENoG) vede elektromiyografidir (EMG) . İnkomplet başlayan vede progresyon göstermeyen paralizilerde prognoz iyi olduğu için elektriksel testlerin yapılmasına ihtiyaç yoktur .

Komplet vede progresyon gösteren inkomplet paralizilerde , üçüncü günden itibaren ilk 3 hafta içinde aralıklarla tekrarlanan NET , MST vede ENoG ile sinir yozlaþma unun seyri izleme(takip) edilebilir . Sinir yozlaþma unda yüzün 2 tarafı arasında NET'de uyarılma eşiklerinde , MST'de maksimal elektriksel uyarı ile kas cevabında , ENoG'da sağlam motor nöronların oranında azalma tespit edilir . Paralizinin ilk üç günü içinde henüz lezyon seviyesi ile sinir-kas kavşağı arasında gelişecek oluþan Wallerian yozlaþma tamamlanmadığı için fasiyal sinir elektriksel ollaraak uyarılabilir vede bu testler doğru sonuç vermez .

Akut paralizilerde umumiyetle üç haftadan sonra başlayan rejenerasyonun tespit edilmesi için kullanılabilecek tek inceleme yöntemi ise EMG'dir . EMG'de kas fibrilasyon potansiyellerinin görülmesi vede istemli motor cevapların kaybolması sinir yozlaþma unu , fibrilasyon potansiyelleri ile 1 arada motor diðerbir deyiþle t ların da görülmesi inkomplet sinir hasarını , polifazik motor diðerbir deyiþle t ların görülmesi rejenerasyonu gösterir .

 

Faradik - Galvanik akımla uyarma: Bipolar elektrodlar ile fasiyal sinire faradik vede galvanik uyarı verilerek  kasta ortaya çıkan kasılmaların gözlenmesi esasına dayanır . Dejenerasyon durumlarında önce faradik akıma yanıt azalır vede 8 . günden sonra yapýsal bozukluk sinir lif yerinin innerve ettiği kaslarda yanıt kaybolur . Kaslar sağlam olduğunda galvanik uyarıya yanıt 15 . güne kadar Daimi eder .

Bu test prognoz saptamada verimli değildir vede yerini diğer testlere bırakmıştır (4) .

 

Sinir iletim hızının ölçülmesi: Sinire verilen uyarım ile kasta kasılmanın görülmesi arasında geçen zamanın (latans) aradaki uzaklığa bölünmesi ile elde edilir (İH=Aradaki uzaklık (mm) / Latans (msn)) . Kısmi denervasyonlarda 5 . gün , tam denervasyonda 1 . , 2 . gün içinde iletim hızında uzama ortaya çıkar . Normal tarafla karşılaştırma gerekmediğinden bilateral yada rekürrens gösteren paralizilerde kullanılabilir (16 ,17) . Ancak fasiyal sinirin yüz bölgesinde , kısa mesafede kıvrımlı yol alması , güvenilir olmayan neticelere yol açabildiğinden prognostik 1 test ollaraak pek alaka görmemektedir .

 

Sinir iletim zamanı (Latans): İlk kez Desmett'in 1958(de fasiyal sinir fibrillerindeki sinir iletim zamanını belirleyen 1 metottan bahsettiği ve daha sonraki vakitler da bu testin yaygın ollaraak kullanıma girdiği bildirilmektedir (18) . Bu testte fasiyal sinir stilomastoid foramen yakınından stimüle edilir . M .frontalis , m . mentalis yada yüzün orta kısmındaki kaslar üzerine yerleştirilen kaydedici elektrodlar ile kayıtlar yapılır . Her 2 bileşik aksiyon potansiyeli için latans; uyarının başlangıcı ile cevabın başlangıcı arasında belirlenir (1) . Bu testin prognostik değeri konusunda farklı görüşler vardır . Ancak Umumi kanı sinir iletim hızına göre daha doğru veri verdiği doğrultusundadır .

 

Sinir uyarı testi (Nerve Excitability Test - NET): Bu testi 1964 yılında Hilger'in ortaya attığı vede bu yüzden Hilger testi ollaraak da adlandırıldığı öne sürülmektedir (18) . Önce yüzün sağlam tarafındaki foramen stilomastoideum yakınında fasiyal sinirin trunkusundan yada sinirin periferik dallarından uyarı verilir . Fasiyal kaslardaki seğirme cevabı çıplak gözle izleme(takip) edilir . Sıfırdan başlayarak uyarı şiddeti artırılır vede ilk fasiyal cevabın elde edildiği eşik tespit edilir . Paralizili taraf ile sağlam tarafta tespit edilen eşikler karşılaştırılır . İki taraf arasındaki farkın 2-3 .5 mA .'den aþýrý olması prognozun kötü olduğunu gösterir (1 ,19) . Karşı tarafta geçirilmiş 1 hastalık yada klinik ollaraak gözden kaçabilecek gizli progressif 1 lezyonun varlığında bu test yanlış neticeler verebilir . Zira gizli , progressif 1 lezyona bağlı gözlenebilen fasiyal güçsüzlük , sinir fibrillerinde %50 oranında kayıp olana kadar görülmeyebilir (6) . Başka bir mesele da NET'te uygulanan düşük eşiklerden dolayı sadece myelinli büyük fibrillerin uyarılabilmesidir . Dolayısıyla daha küçük , myelinli olmayan vede uyarı için daha şiddetli akımlarla uyarılabilen fibrillerdeki hasarlar gözden kaçabilmektedir (1) . Tüm bu olumsuzluklara karşın kolay uygulanması vede ucuz olmasından dolayı NET oldukça yaygın ollaraak kullanılmaktadır .

 

Maksimal uyarı testi (MST): May tarafından NET'in modifiye 1 şekli olarak geliştirilmiştir . NET'de kullanılan vede sadece gözle görülebilir sınırlı sayıdaki fibrilin durumunu yansıtan minimal uyarı yerine sinirin bütün fibrillerinin uyarılmasını sağlamak amacıyla maksimal uyarının kullanılması esasına dayanır (1 ,20) . Uyarı şiddeti 5 mA .'den başlanarak hastanın tolere edebileceği en yüksek şiddete kadar artırılır . Ağrı olduğunda şiddet biraz düşürülür . Alın , göz , burun , ağız , alt dudak vede boyundan elde edilen kas diðerbir deyiþle t ları tespit edilir vede karşı taraf ile kıyaslanır . Kıyaslama neticesinde kas kontraksiyon farklılıkları eşit , azalmış vede diðerbir deyiþle t yok şeklinde sınıflanır .

Kantitatif 1 metot olmaması , kooperasyonu güç hastalarda güç uygulanması vede 2 tarafın karşılaştırılması esasına dayandığından dolayı rekürrens gösteren yada bilateral oluþan vakalarda kullanılamaması MST'nin dezavantajlarıdır (21) . Ancak yüksek prognostik değeri , zor olmayan ve ucuz uygulanabilirliği sebebi yle alaka duyulan 1 testtir (12) .

 

Elektronörografi (ENoG): Elektronörografi fasiyal sinir paralizilerinde ilk kez Esslen (6) tarafından kullanılmış vede Fish (22) tarafından geliştirilmiştir . May (23) evoked elektromygrafi (EEMG) ollaraak isimlendirilmiştir . Uyarılmış bileşik aksiyon potansiyellerinin kaydedilmesi esasına dayanan bu testin yapılışı Umumi hatlarıyla MST gibidir . Farklı ollaraak kas hareketlerinin çıplak gözle değerlendirilmesi yerine uyarılmış bileşik aksiyon potansiyellerinin gelişmiş 1 elektrodiagnostik cihazla elektromyografa kaydedilmesi esasına dayanır . Fasiyal sinir stilomastoid foramen çevresinden stimüle edilmekte kayıtlar nazolabial sulkus yada alar kartilaj bölgelerinden alınmaktadır (8) .

Bu testte bütün fibrillerin uyarılmasını sağlayan supramaksimal uyarı kullanılmaktadır . Bunun için en büyük bileşik aksiyon potansiyeli (BAP) amplitüdü elde edilinceye kadar uyarı şiddeti artırılır . İlave ollaraak supramaksimal seviyeye ulaşmak için şiddetin %20'si kadar daha üst seviyeye çıkılır . Tespit edilen şiddetteki uyarı 1 .5-2 msn . süreyle uygulanır . Dejenerasyonun derecesi , elde edilen bileşik aksiyon potansiyellerin amplitüdleriyle doğrudan ilişkilidir (Şekil-4) .

 

Şekil-4: Normal (A) vede aksonal yozlaþma gösteren (B) Bileşik Aksiyon Potansiyelleri
 
 

Bu ilişkiden yaralanılarak sağlam vede Rahatsýzkiþi taraf diðerbir deyiþle t ları karşılaştırılarak aksonal yozlaþma un yüzdesi belirlenir . Bir taraf yüz yarısından elde edilen BAP amlitüdü karşı taraftakinin % 10'unun altına düşerse % 90 üzerinde yozlaþma söz konusudur vede bu kötü prognoz göstergesi ollaraak kabul edilir (7 ,22 ,24) .

Bu testin en önemli avantajı doğrudan kantitatif çözümleme yapılmasına imkan sağlamasıdır . Önemli dezavantajı ise testin uygulanmasında bugün herkesin kabul ettiği 1 standardizasyonun olmayışıdır . Özellikle elektrod pozisyonları bakımından çok farklı görüşler bildirilmektedir (8) . Elde edilen BAP’nin amplitüdünün şekli büyüklüğü elektrod yerleşimine , basıncına , cilt direncine , uyarının şiddet , süre vede frekansına vede masseter kası artefaktına bağlı ollaraak değişiklik göstermektedir . Bunlardan başka ortamdaki elektriksel güç odakları kayıt artefaktlarına yol açabilmektedir . Bu artefaktlar bozuk sinüzoidal dalga boylu , birbiri üzerine binmiş piklerin olduğu 1 silik dalga olarak kendini gösterir . Aygıtların uygu şekilde topraklamalarının yapılması bu artefaktları azaltacaktır (25) . Ölçüm esnasında cilt direncinin 5000 ohms , elektrodlar arası direncin 2000 ohms'dan düşük olması gerekmektedir (19 ,26) . Cilt direncinde artma olunca BAP amplitüdünde düşme , ağrı eşiğinde yükselme vede düzensiz multifazik kayıtlar elde edilmektedir . Bu durumla karşılaşıldığında uyarı elektrodunda çok az yer vede basınç değişikli yapılması masseter artefaktını azaltmaktadır (7) .

ENoG üzerine yapılan 1 çalışmada bu testin paralizinin prognozu hakkında diğer testlere göre daha doğru öngörü verdiği ortaya konmuştur . Ancak teknik tecrübe gerektirmesi  vede pahalı ekipmana ihtiyaç duyulması nedeniyle rutin ollaraak az sayıda merkezde kullanılmaktadır .

 

Elektromyografi  (EMG): EMG'nin ilk kez fasiyal paralizisinin değerlendirilmesinde 1944 yılında Weddel vede akradaşları tarafından kullanıldığı bildirilmektedir . EMG ile alınan diðerbir deyiþle t lar istirahatta vede istemli hareketler esnasında alınır . Söz konusu diðerbir deyiþle t lar olaðan silik istirahat potansiyelleri vede polifazik reinnervasyon potansiyelleridir . Elektriki suskunluk , olaðan innerve oluþan kasın istarahatte olduğuna veya fibrozis sebebi yle oluşmuş şiddetli kas harabiyetine işaret eder . Normal istemli motor ünit potansiyelleri difazik yada trifazik morfolojili olup , 50-1500 mikrovoltluk amplitüddedirler (1) . Denerve kaslar uyarıya karşı çok hassastırlar vede bu kaslar spontan elektriki potansiyeller üretirler . Bunlara fibrilasyon potansiyelleri denir (8) . Fibrilasyon potansiyelleri olaðan istemli ünit potansiyellerine göre daha küçük amplitüdlü (100-200 mikrovolt) olup denerve olmuş tek 1 kas fibrilinin gayriihtiyari vede gözle görünemez kontraksiyonları şeklindedirler . bu Hal kasın sinirindeki yozlaþma a işaret eder (1) . Aksonal yozlaþma da fibrilasyon potansiylerinin gelişmesi için 14-21 günlük bir sürenin gerekmesi vede dolayısıyla erken dönemlerde sinirin durumu hakkında veri verememesi EMG'nin en önemli dezavantajıdır (1 ,3 ,8 ,27) . Ayrıca iğne elektrodu kullanılması vede istemli hareketlerle testin yapılması kooperasyonu güç vede çocuk hastalarda mesele olmaktadır . Bunlara ilaveten elektrod pozisyonlarındaki hafif hareketlerin diðerbir deyiþle t amplitüdlerinde bariz varyasyonlara yol açması doğru kantitatif  1 tayini güçleştirmektedir (1) . Akut paralizilerde EMG'nin erken dönemlerde avantaj vermemesi , buna karşılık ENoG , MST vede NET'in ise özellikle erken dönemlerde yol gösterici olmaları , EMG'nin değerini düşürmüştür .

 

Göz kırpma refleksi (Trigeminofasiyal refleks): Bu testin ilk kez Overend tarafından tarif edildiği bildirilmektedir (1) . Testte supraorbital foramenden perkutan uyarı verilir vede EMG diðerbir deyiþle t ları orbikularis okuli adalesinden kaydedilir (28) . Afferent trigeminal sinir ve efferent fasiyal sinir arasındaki refleks arkından avantaj lanılarak sinirin intrakraniyal vede intratemporal kısımlarındaki iletim hızını ölçülmesi esasına dayanır (1) . Elde edilen diðerbir deyiþle t ların fasiyal sinirin yanında trigeminal sinir fonksiyonlarına da bağlı olması önemli 1 dezavantajı olduğundan testin prognostik değeri tartışmalıdır (12) .

 

Fasiyal sinirin manyetik ollaraak uyarımı: Manyetik alanın kemik dahil bütün dokulardan geçerek sinirin direk intrakraniyal uyarılmasını sağladığı ilk kez 1985'de Barkerz tarafından ortaya atıldığı bildirilmektedir (1) . Elektriksel testlerde sinirin intratemporal parçasının uyarılamaması vede yozlaþma un stilomastoid foramene ulaşmasının beklenmesi zorunluluğu gibi dezavantajları aşacak potansiyelde görülmektedir . Henüz araştırma aşamasındadır (12 ,29 ,30) .

 

Antidromik sinir aksiyon potansiyelleri: Hasarın yerinin daha iyi belirlenmesi bakımından antidromik yada retrograd impuls iletiminden yararlanarak bu test geliştirilmiştir . Distal uyarıya oluþan sinir yanıtı proksimalden elektronik ollaraak değerlendirilir . Avantajı; sinirin stilomastoid foramenin proksimal kısmının değerlendirilmesini sağlamasıdır . Ancak sinirin iç kulak yolundaki vede labirenter parçasının değerlendirilmesinde verimli olmamaktadır . Uyarı artefaktlarının azaltılması vede küçük antidromik diðerbir deyiþle t ların kaydedilmesindeki 1 takım güçlükler bu metodun klinik uygulanmasına sınırlamaktadır (31) . Bu test henüz hastalar üzerinde rutin kullanıma girmemiştir (32) .

 
 
AKUT FASİYAL PARALİZİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

Ani başlayan fasiyal paralizili hastalara vede ailesine şu üç Meselesi n cevabı hakkında veri

vermek önemlidir;

1) Sebep i nedir (tanı) ? ,

2)Ne vakit düzelecektir (prognoz) ? ,

3)İyileşmenin hızlanması için ne yapılabilir (tedavi) ?

Travma , enfeksiyon vede tümör gibi belirli 1 sebep tespit edilemiyorsa ve semptomlar uyuyorsa rahatsýzkiþiye sebebi n 1 viral inflamatuar-immün bozukluğa bağlı olduğu (Bell paralizisi) açıklanabilir . Bu hastalığın büyük 1 olasılıkla düzeleceği vede serebrovasküler olaylarla ilgisi olmadığı da söylenmelidir .

Prognozla alakalý veri ler paralizinin inkomplet yada komplet olmasına , elektrofizyolojik test sonuçlarına vede düzelmenin başlangıç zamanına göre hastanın daha sonraki kontrollerinde verilebilir . NET'in prognozdaki hata yüzdesi % 16 , MST'nin güvenilirliği %97 , ENoG ise prognostik değeri en yüksek oluþan testtir . ENoG'nin bulunmadığı yerde MST en iyi prognoz belirleyicidir . Bu elektriksel testler inkomplet paralizide , diðerbir deyiþle görünür istemli hareket mevcutsa lüzumsuz dir . Eğer istemli hareket yoksa prognozu belirlemek üzere yapılırlar .

         

Prognozu etkileyen diğer faktörler:

1- Tükürük salgısında azalma: Tükürük akımı % 25'e düştüğünde inkomplet düzelme % 88

2- Tat duyusunda azalma

3- Göz yaşı sekresyonunda azalma olanlarda % 95 oranında hatalı rejenerasyon vede inkomplet düzelme olur .

4- Stapes refleksinin yokluğu: Refleksin 3 hafta içinde geri dönmesi fasiyal fonksiyonun geri döneceğine işaret eder .

İdiopatik fasiyal paralizinin vede travma yada enfeksiyonlara bağlı akut fasiyal paralizilerin ilk 14 gün içinde inkomplet kalması , prognozun iyi olduğunu vede Grade I yada II seviyesine tatminkar düzelme olacağını gösterir . Yine de , düzelmenin yada progresyonun tespit edilmesi için hastaların ilk 3 hafta içinde periyodik aralıklarla izleme(takip) edilmesi gerekir . Komplet paralizili hastalarda prognozun takibi için , elektrofizyolojik testlerin de yapıldığı günlük yada günaşırı kontrollere ihtiyaç duyulabilir .

 

Bell Paralizisi

Etyolojisi tam bilinmeyen vede en sık fasiyal paralizi (15-40/100 .000) nedeni ollaraak karşımıza çıkan bu tabloda sinir kılıfında ödem vede Fallopian kanal içerinde sinirin sıkışması söz konusudur .

Klinik ollaraak total paralizisi olmayan hastaların tamamına yakın kısmı medikal Tedavi(iyileþtirme) ile eski görünümlerine dönerler . Bu grup hastalarda elektrofizyol


Sinir Yatıştırıcı

Bu Kategorideki Diğer Yazılar



Sağlık ve Tıp Sağlık ve Tıp